Brassanini Assicurazioni
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NOTA: Si comunica che per finalizzare il preventivo il cliente dovrà recarsi obbligatoriamente in Agenzia.
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Telefono*:
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Luogo e Data di Nascita:
Codice Fiscale:
Professione:
E' già nostro assicurato?:
Sì
No
Anno acquisizione patente*:
Tipo Veicolo*:
-
Autovettura
Motociclo
Ciclomotore
Quadriciclo
Autocarro
Camper
Marca e Modello*:
Targa Veicolo:
Alimentazione*:
-
Gasolio
Benzina
GPL
Elettrica
Ibrida
Data prima immatricolazione*:
-
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Cavalli Fiscali o Quintali:
Cilindrata:
Garanzie:
Furto e Incendio
Cristalli
Danni da effrazioni
Eventi sociopolitici
Atti vandalici
Eventi atmosferici
Caduta oggetti
Infortuni conducente
Infortuni passeggeri
Maxicasco
Collisione
Assistenza stradale
Tutela giudiziaria
Altre garanzie:
Leasing?:
Sì
No
Se Sì, indica la Provincia della Sede del Leasing:
Attuale Classe di Merito CU:
Scadenza Polizza in corso:
Da quanto non ha sinistri:
Da quanti anni è assicurato:
La vettura è guidata da persone di età inferiore ai 26 anni?:
Sì
No
Richieste varie:
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Informativa al Contraente:
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